埼玉県川口市特別養護老人ホーム　ベルホーム

入所申込時の書類

入所申込時には、下記の書類が必要になります。

申込手順はこちらをご覧ください。
なお、疑問な点や詳細な内容等は、お気軽にお問い合わせください。

	当園所定の入所申込書(太枠内を記入してください)
	こちらよりダウンロードできます。
	当園所定の入所希望者状況確認書(太枠内を記入してください)
	こちらよりダウンロードできます。
	介護保険被保険者証のコピー
	更新中の方はその旨記入してください。
	認定調査票のコピー(裏面の注意事項に従って申請してください)
	取り寄せ方はこちらをご覧ください。
	サービス利用票及び別表
	直近3ヵ月分のコピーを提出してください。手元にない場合は、担当ケアマネジャーにご相談ください。